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2023北京普惠健康保理賠標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保內(nèi)責(zé)任、醫(yī)保外責(zé)任、特藥責(zé)任，具體如下：

1.醫(yī)保內(nèi)責(zé)任（自付一+自付二）：被保險人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通部發(fā)生的醫(yī)保內(nèi)門診和住院自付醫(yī)療費(fèi)用，可在扣除免賠額（當(dāng)年北京市基本醫(yī)療大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)金額）后報銷80%，但若是特定既往癥人群，則按照40%進(jìn)行報銷，保額100萬。

2.醫(yī)保外責(zé)任（自費(fèi)）：被保險人在基本醫(yī)保定點(diǎn)二級（含）以上醫(yī)院普通住院部發(fā)生的醫(yī)保外必需且合理的住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，可在扣除免賠額（健康人群1.5萬，特定既往癥人群2萬）后報銷70%。但若是特定既往癥人群，則按照35%進(jìn)行報銷，保額100萬（單一藥品每年報銷上限為30萬；單一植體或耗材，每年報銷上限為10萬）。

3.特藥責(zé)任（40種國內(nèi)特藥+60種海外特藥）：被保險人在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)過?？漆t(yī)生診斷并開具處方，在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或藥店購買的40種國內(nèi)特藥，以及在海南博鰲樂城指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并開具的60種海外特藥，可按照60%進(jìn)行報銷，但若是特定既往癥人群，則按照30%進(jìn)行報銷，國內(nèi)特藥和海外特藥分別具有50萬保額。

需要注意的是，被保險人在保單生效日前，已患如下5類疾病的，屬于特定既往癥人群：

1.惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）：指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。

（2）肝腎疾病：①腎功能不全：慢性腎功能不全、慢性腎功能衰竭。②肝功能不全：慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭。

（3）心腦血管及糖脂代謝疾病：①心臟類疾?。汗谛牟　⑿募」Ｋ?、心臟破裂、心臟卒中、慢性心功能不全、慢性心衰竭。②腦血管疾?。耗X栓塞、腦梗塞、腦出血、腦卒中。③高血壓：高血壓III級。④糖尿?。禾悄虿“椴l(fā)癥。

（4）肺部疾?。孩俾宰枞苑尾?②慢性呼吸衰竭。

（5）其他類疾?。孩傧到y(tǒng)性紅斑狼瘡；②再生障礙性貧血；③潰瘍性結(jié)腸炎。

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