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2023北京普惠健康保理賠標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保內(nèi)責(zé)任、醫(yī)保外責(zé)任、特藥責(zé)任,具體如下:
1.醫(yī)保內(nèi)責(zé)任(自付一+自付二):被保險人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通部發(fā)生的醫(yī)保內(nèi)門診和住院自付醫(yī)療費(fèi)用,可在扣除免賠額(當(dāng)年北京市基本醫(yī)療大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)金額)后報銷80%,但若是特定既往癥人群,則按照40%進(jìn)行報銷,保額100萬。
2.醫(yī)保外責(zé)任(自費(fèi)):被保險人在基本醫(yī)保定點(diǎn)二級(含)以上醫(yī)院普通住院部發(fā)生的醫(yī)保外必需且合理的住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用,可在扣除免賠額(健康人群1.5萬,特定既往癥人群2萬)后報銷70%。但若是特定既往癥人群,則按照35%進(jìn)行報銷,保額100萬(單一藥品每年報銷上限為30萬;單一植體或耗材,每年報銷上限為10萬)。
3.特藥責(zé)任(40種國內(nèi)特藥+60種海外特藥):被保險人在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu),經(jīng)過??漆t(yī)生診斷并開具處方,在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或藥店購買的40種國內(nèi)特藥,以及在海南博鰲樂城指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并開具的60種海外特藥,可按照60%進(jìn)行報銷,但若是特定既往癥人群,則按照30%進(jìn)行報銷,國內(nèi)特藥和海外特藥分別具有50萬保額。
需要注意的是,被保險人在保單生效日前,已患如下5類疾病的,屬于特定既往癥人群:
1.惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤、原位癌):指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散,浸潤和破壞周圍正常組織,可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9(惡性腫瘤)范疇的疾病。
(2)肝腎疾病:①腎功能不全:慢性腎功能不全、慢性腎功能衰竭。②肝功能不全:慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭。
(3)心腦血管及糖脂代謝疾病:①心臟類疾?。汗谛牟 ⑿募」K?、心臟破裂、心臟卒中、慢性心功能不全、慢性心衰竭。②腦血管疾?。耗X栓塞、腦梗塞、腦出血、腦卒中。③高血壓:高血壓III級。④糖尿?。禾悄虿“椴l(fā)癥。
(4)肺部疾?。孩俾宰枞苑尾?②慢性呼吸衰竭。
(5)其他類疾?。孩傧到y(tǒng)性紅斑狼瘡;②再生障礙性貧血;③潰瘍性結(jié)腸炎。
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