昨日,國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》。通知明確,為進(jìn)一步解決人民群眾跨省異地就醫(yī)結(jié)算遇到的“急難愁盼”問(wèn)題,在加快推進(jìn)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算基礎(chǔ)上,決定開(kāi)展門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作。
通知指出,2021年年底前,每個(gè)省(自治區(qū)、直轄市,含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán))至少選擇一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn),可以提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等五個(gè)門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。接下來(lái),形成可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗(yàn)。
同時(shí),此次通知中也框定了試點(diǎn)人群范圍:已在參保地完成上述五個(gè)門(mén)診慢特病待遇資格認(rèn)定,并按參保地規(guī)定辦理了跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)的人員納入試點(diǎn)人群范圍。
通知明確,試點(diǎn)地區(qū)在已開(kāi)通普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中優(yōu)先選取診療水平高、管理規(guī)范,并完成醫(yī)保疾病診斷、醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、門(mén)診慢特病病種等醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展試點(diǎn),經(jīng)過(guò)必要的系統(tǒng)改造和充分測(cè)試后,上傳定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息和開(kāi)通的門(mén)診慢特病病種信息,方便參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及參保人員選擇。
門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算執(zhí)行怎樣的報(bào)銷(xiāo)政策呢?對(duì)此,通知中規(guī)定,為了兼顧各地病種范圍差異,門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí),會(huì)使用全國(guó)統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種代碼及病種名稱(chēng),暫按項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算。
結(jié)算時(shí),執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍),執(zhí)行參保地的醫(yī)療保障基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等有關(guān)規(guī)定。其中,就醫(yī)地有相應(yīng)門(mén)診慢特病病種限定支付范圍的,執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍;沒(méi)有相應(yīng)門(mén)診慢特病病種的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。參保人員同時(shí)享受多個(gè)門(mén)診慢特病待遇的,由參保地根據(jù)本地規(guī)定確定待遇計(jì)算規(guī)則。
通知強(qiáng)調(diào),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為具備門(mén)診慢特病待遇資格的異地參保人員提供跨省直接結(jié)算服務(wù)時(shí),應(yīng)專(zhuān)病專(zhuān)治,合理用藥,將門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用分病種單獨(dú)結(jié)算。就醫(yī)地按照本地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割后,連同參保人員門(mén)診慢特病病種代碼傳輸給參保地。參保地按規(guī)定計(jì)算參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?;鹬Ц兜慕痤~,并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)發(fā)生的與門(mén)診慢特病治療無(wú)關(guān)的其他醫(yī)療費(fèi)用按普通門(mén)診費(fèi)用分開(kāi)結(jié)算。有條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算成功后在票據(jù)、清單等憑證上顯示本次結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用類(lèi)別(普通門(mén)診或門(mén)診慢特病)。
通知指出,門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算醫(yī)療保障基金支付部分實(shí)行先預(yù)付后清算。預(yù)付金原則上來(lái)源于參保地醫(yī)療保險(xiǎn)基金。門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用中應(yīng)由醫(yī)療保障基金支付部分,參照跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算管理流程統(tǒng)一預(yù)付和清算。
國(guó)家醫(yī)保局還給出試點(diǎn)工作的時(shí)間點(diǎn):2021年9月30日前將試點(diǎn)地區(qū)和試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單報(bào)送國(guó)家醫(yī)保局備案;2021年11月15日前提交試點(diǎn)地區(qū)門(mén)診慢特病醫(yī)保政策和接入申請(qǐng)。此外,國(guó)家醫(yī)保局提醒,目前,本次試點(diǎn)將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用納入跨省直接結(jié)算范圍,各地規(guī)定的其他門(mén)診慢特病費(fèi)用暫時(shí)不能跨省直接結(jié)算。
考慮到各地普通門(mén)診和門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)水平不同,為了避免影響參保人員待遇水平,減少定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反復(fù)退費(fèi)重結(jié)的事務(wù)性負(fù)擔(dān),參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生各地規(guī)定的其他門(mén)診慢特病費(fèi)用時(shí),不要通過(guò)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算,需按參保地規(guī)定的原流程全額結(jié)算,回參保地報(bào)銷(xiāo)。(記者 解麗)
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