由江蘇省醫(yī)療保障局指導(dǎo)，首個面向全省、與基本醫(yī)療保險相銜接的普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險——“江蘇醫(yī)惠保1號”自投保、理賠等各項服務(wù)開放以來，截至2022年4月20日，投保人數(shù)超過309.5萬人，理賠1.4萬人次，理賠總金額7559.9萬元，平均每人次賠付5508元。

記者從江蘇省醫(yī)療保障局獲悉，在獲得理賠的人員中，年齡最大的97歲，最小的僅出生5個月，最大單筆理賠16.4萬元，賠付金額超過5萬元的超過70件，賠付金額超過5萬元的賠付款占到總賠付金額的10%以上，有效減輕了群眾高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

那么，發(fā)生醫(yī)療費用后，如何申請理賠?理賠次數(shù)有限制嗎?“江蘇醫(yī)惠保1號”政策小貼士來了!

1、問：“江蘇醫(yī)惠保1號”提供哪些方面的保障?

答：江蘇醫(yī)惠保1號提供四個方面的保障：

責(zé)任一：保障住院、門特治療以及使用國家談判“雙通道”藥品發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)費用，經(jīng)基本醫(yī)保保障后個人自付費用較高部分。該項責(zé)任年度免賠額1萬元，“超過免賠額0至10萬元”賠付65%，“超過免賠額10萬元以上”賠付77%，最高賠付額100萬元。

責(zé)任二：保障住院和門特治療發(fā)生的合理且必須的醫(yī)保目錄外個人自費費用，包括醫(yī)保目錄外自費的藥品和高值醫(yī)用耗材，切實減輕患者醫(yī)保目錄外費用負(fù)擔(dān)。該項責(zé)任年度免賠額2萬元。“超過免賠額0至10萬元”賠付55%，“超過免賠額10萬元以上”賠付67%，最高賠付額100萬元。

責(zé)任三：對經(jīng)上述兩項保障責(zé)任保障后個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用再予以賠付(包括免賠額1萬元和2萬元在內(nèi)的自付和自費總費用)。該項保障責(zé)任免賠額5萬元，賠付比例為45%，最高賠付額100萬元，切實緩解重特大疾病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的問題。

責(zé)任四：對部分特殊重特大疾病進(jìn)行補(bǔ)充保障。

2、問：發(fā)生醫(yī)療費用后，如何申請理賠?

答：“江蘇醫(yī)惠保1號”依托大數(shù)據(jù)等技術(shù)，由共保體保險機(jī)構(gòu)共同建立了專屬理賠平臺，并推出“快賠”服務(wù)。申請快賠只需填寫個人信息，一般無需上傳住院醫(yī)療單據(jù)，大幅簡化了理賠申請手續(xù)。申請人可關(guān)注“江蘇醫(yī)惠保1號”微信公眾號，點擊公眾號菜單—理賠服務(wù)—申請理賠，按照提示填寫并提交相關(guān)信息即可。申請人可通過該頁面的“理賠記錄查詢”查詢理賠進(jìn)度，對性質(zhì)明確，屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的申請，將及時進(jìn)行核定。申請人也可撥打客服電話4000651066咨詢。

3、問：“江蘇醫(yī)惠保1號”有理賠次數(shù)限制嗎?

答：“江蘇醫(yī)惠保1號”生效后，因多次住院等發(fā)生符合賠付范圍的費用，可累加計算，沒有理賠次數(shù)限制，直到某項保障責(zé)任達(dá)到最高理賠額。比如，患者在“江蘇醫(yī)惠保1號”生效期內(nèi)，第一次住院發(fā)生符合“責(zé)任一”的費用5000元，未達(dá)到免賠額1萬元，不符合理賠條件;第二次住院又發(fā)生了符合“責(zé)任一”的費用8000元，累計1.3萬元，超過免賠額1萬元的3000元部分可以獲得65%的理賠，即可獲得賠付1950元。

4、問：“江蘇醫(yī)惠保1號”投保后什么時候生效?

答：“江蘇醫(yī)惠保1號”的集中投保期為2021年12月1日至2022年2月28日，在2021年12月1日至31日投保的，自2022年1月1日起生效，2022年1月1日至2月28日投保的，投保次日起生效。3月1日以后投保的，有90天的等待期，在等待期滿后發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費用“江蘇醫(yī)惠保1號”可以按規(guī)定理賠。

目前，“江蘇醫(yī)惠保1號”投保通道持續(xù)開放，當(dāng)前投保的，有90天的等待期，在等待期滿后發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費用“江蘇醫(yī)惠保1號”按規(guī)定理賠。

(通訊員 蔣婷 南京晨報/愛南京記者 孫蘇靜)

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